矯正醫生的狂想曲--- Straight teeth and life

 (A)現在病史 Present History

患者為20歲女性，無特殊系統性疾病，無手術及住院病史，無偏好以單側咀嚼的習慣。從國小五年級開始發現有下顎前突的情況，筆者曾以活動裝置做早期治療，將上顎齒列前拉至齊平(edge to edge)。但到了國中時期，患者下顎明顯不對稱，故告知家長患者成人時 (>18 歲)，需要合併手術來改善顏面外觀的問題。追蹤數年後，患者于9x年2月到中山附醫尋求治療。患者自述父母及祖父母皆無顏面不對稱情形，伯叔及其女兒有下顎前突的情況，二姊已接受矯正治療。

  (B)檢查Oral Examination

9x年2月第一次門診發現，齒列為安格氏第三類咬合，正面觀頦chin〉偏向左邊約4mm，側面觀顏面輪廓〈facial profile〉為凸面的〈convex〉。口內檢查發現，水平覆蓋〈overjet〉為1mm，垂直覆蓋〈overbite〉為1mm，咬 合面觀牙弓為馬蹄型〈horseshoe shaped〉。由正中矢狀面〈mid-sagittal plane〉觀，上顎牙弓中線位於正中矢狀面上，下顎牙弓中線則偏左約3.5mm。上顎牙齒排列較下顎牙齒擁擠，#15和#25偏向顎側，#17和#27偏向頰側。經過測顱分析，初步診斷為第三類異常咬合合併下顎不對稱，軟組織的顎點〈Soft tissue Gnathion〉向左偏4mm。

治療計劃為(a)手術前矯正準備 (b)雙側下顎枝垂直截骨術〈bilateral vertical ramus osteotomy〉及頦前移成形術<genioplasty〉(c)術後矯正完成〈orthodontic finishing〉。

(C) 治療 Treatment

9x年2月至9x年1月期間,將#14和#24拔除，進行牙齒排列及平齊化〈alignment and leveling〉，下顎前牙去補  償作用〈decompensation〉，及模型手術〈model surgery〉。9x年1月住院，再一次模型手術確認右側下顎後移〈setback〉6 mm，左側後移1.5 mm，以達成術後牙齒中線對正。測顱分析上得知，建議將頦部前移5mm並右移 2mm以修正外觀的偏向。9x年1月1x日進行雙側下顎枝垂直截骨術(BVRO)，及頦前移成形術(genioplasty)並加以 顎間固定。9x年1月2x日出院返家。9x年3月移除顎間固定的鋼線，繼續術後矯正治療。9x年7月移除矯正托架，現 持續戴維持器〈retainer〉當中。

 (D) 討論

在安格氏第三類咬合的治療中，單純使用矯正方式往往只能針對齒性咬合不正做矯治，對於骨性第三類咬合，搭配正顎手術以達到下頷骨的向後移動是必要的，尤其當患者伴有下頷骨的不對稱時，單純依靠矯正治療並不能達到令人滿意的結果。本病例為安格式第三類咬合的女性（ANB 0°；Wits -7mm），合併下頷骨前突、不對稱，並且向左偏移約4mm；下頷齒列中線向左偏移約3mm，上下頷牙齒空間不足擁擠。患者由於國小時曾接受早期矯正治療，因此上顎前牙代償性傾斜(proclination)，而無前牙錯咬情況(cross bite)。其治療包括，選擇性拔牙矯正治療以達到去代償(de-compensation)，搭配雙側矢狀支切開正顎手術(BVRO)使下頷後縮並對齊中線，同時合併頦骨成形術(genioplasty)降低顏面高度及修正下巴位置。手術後，第三類咬合以及下頷不對稱均獲得改善（ANB 3°；Wits -1mm），中線已對齊，顏面外觀亦有顯著改善。    <附註>：本文之照片經當事者同意公開刊出。